美国医疗保险赔付经验

Sigridfish 1613 浏览 2023-11-04 更新 2023-10-27 发布

在美国，医疗保险是必备，看病、报销过程和国内差异很大，分享一下自己酸爽的保险赔付过程，仅供大家参考，希望大家都健健康康。

背景：本人J1访问学者签证，购买的是Taian，购买界面以及电话有中文人工服务，但是一旦购买完成，保险赔付过程之中若遇到问题需要与保险公司沟通的话，必须打电话给IMG公司。后来查询了Taian的网页，发现它只是IMG保险公司的中文销售中心，故而当我遇到赔付问题的时候给中文销售打电话，对方告诉我他们只负责销售，赔付要自己打电话给IMG保险公司，真。。。
就医过程：疫情期间没有找到合适的primary care（都是不接受新病人，或仅接受refer的新病人），症状也没有严重到要去Emergency的程度，故而退而求其次选择了Urgent care。查询了保险cover的urgent care，就诊过程顺利，并成功通过urgent care的refer预约到了专科医生。专科就诊进一步检查。整个就诊过程大概持续了5个月。
账单：整个过程一共两批账单，一次是Urgent care，大约700刀；另一次是专科医生就诊检查的费用，大约6000刀。就诊过程没有任何支付过程，当然也完全不知道账单费用是多少。医院会将账单直接寄给你的保险公司，然后保险公司会进行评估以及支付。之后医院收到赔付后会将个人需要支付的部分寄给你。p.s.两次均是保险cover的机构或是医生。
保险赔付过程：历时一年，非常闹心，但我觉得原因是多方面的。（1）Urgent care赔付过程非常丝滑，保险直接赔付，全过程没有联系我，最后我个人支付了40刀。（2）专科医生的账单出来之后，发现保险没有赔付，打电话到医院，医院说保险公司需要我的一些文件。于是联系了保险公司，保险公司告知我需要填写Claim form（包括个人信息，病史，赔付方式以及授权保险公司查阅我的病历以评估赔付），同时需要我的专科医生将我的病历寄给保险公司。我通过邮件发送了我的claim form给保险公司，同时打电话给医院告知保险公司需要我的就诊病历。本以为这就可以等待赔付了，结果过了两个月发现保险公司依然没有赔付，于是再次联系保险公司，保险公司说我们还需要你在urgent care就诊的病历，保险公司反复联系医院，医院无回应。于是我又联系了医院，医院说需要我的授权才能将我的urgent care病历寄给保险公司（很疑惑为什么我寄了claim form给保险公司授权了他查阅我的病历，还需要我再填一个医院授权书），我将授权寄给医院之后，就开始了我的等待、打电话催寄病历、联系保险公司的无限循环。打过医院和保险公司电话的人都会明白，一般等待时间20分钟起，一打电话心态就无比崩溃。最终耗时一年，医院终于将我的病历寄到了保险公司，大约一个月，保险公司赔付，个人支付不到300刀。赔付很给力，但是过程是真糟心。

经验or攻略：

1. 医院账单寄到保险公司后，要关注自己的保险公司账户，及时查看EOB（Explanation of Benefit），确认是否需要自己提交一些授权文件，如claim form等，同时建议大家，如果保险公司需要病历，可以直接打电话给医院或是医生，要求他们尽快寄出病历。

2. 当涉及到需要寄送病历时，首选邮寄或是Fax，慎重选择Email。我就是选择了让医院Email病历（觉得又快又方便），结果保险公司一直收不到，反复打给医院，医院一会说病历不可以通过email寄送（那为什么要设这个选项！），一会说如果通过email寄送要在24小时内打开下载，否则失效，因为这个原因折腾了很久病历都没有寄送成功，我的赔付过程十分漫长，主要就是卡在了医院寄送病历到保险公司这一步上了。请大家避免踩坑。p.s.后来和美国朋友聊天，发现他们也有遇到过要求医院寄送病历花费了几个月时间。

3. 即使是在中文销售公司购买了保险，在赔付过程中遇到问题，依然需要联系美国保险公司，电话服务的等待时间很长，20分钟左右，建议首先准备好心态，以及member ID，同时会询问姓名、生日和住址以确认身份。同时如果在赔付过程中遇到问题，建议及时和医院沟通，告知保险公司的赔付进度。我的经验是保险公司和医院之间的联络并不丝滑，貌似两者间经常存在已读不回的状态，比较醉。。。

4. 这边就医，除了等待时间很长，确实十分丝滑，而且全程你不会需要付款，但是当医生给你进行检查治疗时，如果你担心费用过高，可以在就诊过程中合理询问一些检查及治疗的价格，做到心中有数。我就真是没有问，看到医院的初始账单真的是惊掉了下巴，还好保险公司赔付给力。

5. 很多人来了这边可能并没有找到合适的primary care，遇到没有紧急到要去Emergency但又很不舒服的情况下，可以查询一下保险cover的urgent care，费用比门诊高，但比急诊低，如果有需要，还会负责给你refer到合适的专科医生（我的经历）。我在urgent care就遇到了例如手指受伤、重感冒的就诊者。

最后，就祝在外的小伙伴们每天都平平安安吧。